LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN JIWA HALUSINASI

DI RSJ Dr. ARIF ZAINUDIN SURAKARTA

OLEH:

ARIF KURNIAWAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

2017

TINJAUAN TEORI

A.    Definisi

Halusinasi adalah gangguan persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik (Stuart & Sudden).

        Halusinasi adalah persepsi adanya rangsangan apapun pada panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar (Maramis, halaman 119).

        Halusinasi adalah perubahan persepsi sensori: suatu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan persepsi sensori, seperti merasakan sensai palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Selain itu halusinasi juga bisa diartikan sebagai persepsi sensori tentang suatu objek, gambaran dan fikiran yang sering terjadi tanpa adanya rangsangan dari luar meliputi semua sistem pengindaraan (pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan) (Cook dan Fontaine, 1987 dalam Fitria 2012).

B.     Tanda dan gejala

1.      Bicara, senyum, bicara sendiri

2.      Menarik diri dan menghindari diri dari orang lain

3.      Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata

4.      Tidak dapat menurunkan perhatian

5.      Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain, dan lingkungan, takut)

6.      Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah

7.      Menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon verbal yang lambat

8.      Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tanpak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitas dan ketakutan

9.      Biasa terdapat disrientasi waktu

Data Mayor	Data Minor
-          Mengatakan mendengar suara bisikan/bayangan -          Berbicara sendiri -          Tertawa sendiri -          Marah tanpa sebab	-          Menyatakan kesal -          Menyatakan senang dengan suara-suara -          Menyendiri -          Melamun

C.  Tahapan dan tingkatan halusinasi

1.      Comporting → cemas sedang, halusinasi merupakan kesenangan

                           a.         Karakteristik: Non psikotik, merasa cemas, kesepian, bersalah, takut sehinggamencoba berpikir hal-hal menyenangkan, halusinasi masih dapat dikontrol

                            b.         Observable patient behaviors: Tersenyum/tertawa sendiri, bicara tanpa bersuara, rapid eyes movement, bicara pelan, diam dan preoccupied

2.      Condemnine → cemas berat, halusinasi menjadi refulsif

                            a.         Karakteristik: Nonspesifik pengalaman sensori menjadi menakuitkan, klien merasa hilang kontrol dan merasa dilecehkan oleh pengalaan sensori tersebut, menarik diri dari orang lain

                            b.         Observable patient behaviors: Peningkatan aktivitas sistem saraf otonom, peningkatan denyut jantung, respirasi dan tekanan darah.

3.      Controlling → cemas berat, halusinasi tidak dapat ditolak

                            a.         Karakteristik: Klien menyerah terhadap halusinasinya, halusinasi menjadi lebih mengancam

                            b.         Observable patient behaviors: Mengikuti perintah halusinasinya, sulit berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak dapat mengikuti perintah dari perawat.

4.      Conquering → panik, klien dikuasai oleh halusinasinya

                            a.         Karakteristik: Pengalaman sensori menjadi menakutkan dan mengancam jika tidak mengikuti perintahnya

                            b.         Observable patient behaviors: Pelaku panik, resiko tinggi mencederai diri sendiri/orang lain,m,m aktivitas menggambarkan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, gelisah, isolasi sosial/katatonia.

D. Klasifikasi

1.      Halusinasi pendengaran

Klien mendengar suara/bunyi yang tidak ada hubungannya dengan stimulkus yang nyata/lingkungan. Dengan kata lain yang berada disekitar klien tidak mendengar bunyi atau suara yang didengar klien tersebut.

2.      Halusinasi penglihatan

Klien melihat gambaran yang jelas atau samar tanpa adanya stimulus yang nyata dari lingkungan

3.      Halusinasi penciuman

Klien mencium sesuatu yang muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang  nyata

4.      Halusinasi pengecapan

Klien merasakan sesuatu yang tidak nyata biasanya merasakan rasa makanan yang tidak enak

5.      Halusinasi perabaan

Klien merasakan sesuatu pada kulitnya tanpa stimulus yang nyata

E.  Rentang Respon

Rentang  respons neurobiolgis

	Respon adaftif								Respon maladaptif
	-          Pikiran logis -          Persepsi akurat -          Emosi konsisten dengan pengalaman -          Prilaku sesuai				-          Distrosi pikiran (pokiran kotor) -          Ilusi -          Reaksi emosi berlebihan atau kurang -          Prilaku aneh dan tidak biasa		-          Gangguan pikir / delusi -          Halusinasi -          Prilaku disorganisasi -          Isolasi sosial

 

F.  Faktor Predisposisi

1.        Biologis: Abnormalitas otak dapat menyebabkan respon neurobiologik yang maladaptif. Misalnya, adanya lesi pada area frontal, temporal dan limbic yang paling berhubungan dengan munculnya perilaku psikotik.

2.         Psikologis: Selama lebih dari 20 tahun schizofrenia diyakini sebagai penyakit disebabkan sebagian oleh keluarga dan sebagian lagi oleh karakyer individu itu sendiri.

3.         Sosial budaya: Bebrapa ahli menyimpulkan bahwa kemiskinan, ketidakharmonisan, sosial dan budaya menyebabkan schizofrenia.

G.  Faktor Presipitasi

     Faktor sosial budaya : teori ini menyatakan bahwa stress lingkungan dapat menyebabkan terjadinya respon neurobiologist yang maladaptive, misalnya lingkungan yang penuh dengan kritik (rasa bermusuhan), kehilangan kemandirian dalam kehidupan/kehilangan harga diri, kerusakan dalam hubungan interpersonal, kesepian, tekanan dalam pekerjaan dan kemiskinan (Depkes, 2000).

H.  Sumber Koping

    Merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi stress dan ansietas dengan menggunakan sumber koping yang ada dilingkungannya. Sumber koping tersebut dijadikan modal untuk menyelesaikan masalah. Dukungan sosial dan keyakinan budaya dapat membantu seseorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stress dan mengadopsi strategi koping yang efektif.

I.  Mekanisme Koping

                Merupakan tiap upaya yang diarahkanpada pengendalian stress, termasuk upaya penyelesaian masalah secara langsung dan mekanisme pertahanan lain yang digunakan untuk melindungi diri.

1.    Regresi, merupakan upaya kliuen untuk menanggulangi ansietas

2.    Proyeksi, sebagai upaya menjelaskan keracunan persepsi

3.    Menarik diri

J.  Pohon Masalah

       Effect                                            Risti Prilaku Kekerasan

Core problem                               Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi

Causa                                           Isolasi Sosial

 

                                                            Harga Diri Rendah Kronis

K.  Masalah Keperawatan Dan Data Fokus Pengkajian

1.       Masalah keperawatan

                            a.         Resiko tinggi prilaku kekerasan

                            b.         Perubahan sensori perceptual : halusinasi

                            c.         Isolasi sosial

                            d.         Harga diri rendah kronis

2.          Data fokus pengkajian

No	Data	Masalah
1	DS: -          Klien mengatakan marah dan jengkel kepada orang lain, ingin membunuh,  ingin membakar dan mengacak-ngacak lingkungan dll DO: -          Klien mengamuk, merusak, dan melempar barang, melakukan tindakan kekerasan kepada orang disekitarnya	Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
2	DS: -          Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata -          Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus yang nyata dll. DO: -          Klien berbicara sendiri -          Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu -          Disorientasi	Perubahan sensori perceptual: halusinasi

3.           Diagnoasa keperawatan

a.       Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan perubahan perceptual: halusinasi

b.      Perubahan sensori perceptual: halusinasi berhubungan dengan menarik diri.

J.   Intervensi Keperawatan

Diagnosa : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

Tujuan	Kriteria Evaluasi	Intervensi
Pasien mampu : -        Mengenali halusinasi yang dialaminya -        Mengontrol halusinasinya -        Mengikuti program pengobatan	Setelah ....x pertemuan pasien dapat menyebutkan : -       Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan -       Mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi	SP 1 (Tanggal …………..) -      Bantu pasien mengenal halusinasinya (Isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan) -      Latih mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik. Tahapan tindakannya meliputi : ·        Jelaskan cara menghardik halusinasinya ·        Peragakan cara menghardik ·        Minta pasien memperagakan ulang ·        Pantau peberapan cara ini beri penguatan perilaku pasien ·        Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
	Setelah ...x pertemuan, pasien mampu : -          Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan -          Memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain	SP 2 (Tanggal ………………..) -     Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1) -     Latih berbicara dengan orang lain saat halusinasi muncul -     Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
	Setelah ...x pertemuan, pasienmampu : -          Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan -          Membuiat jadwal kegiatan sehari-hari dan mampu memperagakannya	SP 3 (Tanggal ………………..) -          Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan SP 2) -          Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul. Tahapannya : -          Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi -          Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien -          Latih pasien melakukan aktivitas -          Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai malam hari) -          Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan terhdap perilaku pasien yang positif
	Setelah ...x pertemuan, pasien mampu : -          Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan -          Menyebutkan manfaat dari program pengobatan	SP 4 (Tanggal ………………..) -          Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, 2, 3) -          Tanyakan program pengobatan -          Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
		-     Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program -     Jelaskan akibat putus obat -     Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat -     Jelaskan pengobatan (5B) -     Latih pasien minum obat -     Masukan dalam jadwal harian pasien
Keluarga mampu : -     Merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.	Setelah...x pertemuan keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi	SP 1 (Tanggal ………………..) -          Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien -          Jelaskan tentang halusinasi : ·         Pengertian hakusinasi ·         Jenis halusinasi dalam pasien ·         Tanda dan gejala’ ·         Cara merawat pasien (cara komunikasi, pemberian obat, dan pembetrian aktivitas kepada pasien) -          Sumber sumber pelayanan kesehatan yang bisa di jangkau -          Bermain peran cara merawat -          Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat pasien.
	Setelah ...x pertemuan, keluarga mampu : -          Menyelesaikan kegiatan yang sudah dilakukan -          Memperagakan cara merawat pasien	SP 2 (Tanggal ………………..) -            Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1) -            Latih keluarga merawat pasien -            RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien
	Setelah ...x pertemuan, keluarga mampu : -          Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan -          Memperagakan cara merawat pasien serta mampu membuat RTL	SP 3 (Tanggal ………………..) -          Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2) -          Latih keluarga merawat pasien -          RTL keluarga/jadwal keluarga untuk merawat pasien
	Setelah ...x pertemuan keluarga mampu : -          Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan -          Melaksanakan follow up rujukan	SP 4 (Tanggal ………………..) -          Evaluasi kemampuan keluarga -          Evaluasi kemampuan pasien -          RTL keluarga : ·         Follow up ·         Rujukan

DAFTAR PUSTAKA

Balitbang. 2007. Workshop Standar Proses Keperawatan Jiwa Bogor

Fitria, Nita. 2009. Aplikasi Dasar dan Aplikasi penulisan Laporan Pendahuluan dan Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (LP dan SP). Jakarta: Salemba Medika

Direktorat kesehatan jiwa, Ditjen. 2000., teori & tindakan keperawatan Jiwa.Jakarta; Yankes RI Keperawatan Jiwa

Keliat, B.A. 1999. Proses Kesehatan Jiwa. Edisi 1. Jakarta

Maramis, F, W. 1998. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya; Airlangga University Press.

Stuart, G.W. dan Sundeen, S.J. 1995. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Terjemahan dari Pocket Guide to Psychiatric Nursing, oleh Achir Yani S. Hamid. 3^rd ed. Jakarta : EGC

Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa. Edisi ; 1. Bandung; RSJP

Towsend, Mary C. 1998. Diagnosa Keperawatan Psikiatri. Edisi 3. Jakarta : EGC