I.
PENDAHULUAN
Hemorrhagic Disease of The Newborn (HDN) merupakan
penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan akibat
kekurangan vitamin K yang ditandai dengan menurunnya faktor II, VII, IX, X
Istilah ini pertama kali diperkenalkan oleh Townsend pada
tahun 1984 yang diartikan sebagai perdarahan dari berbagai tempat bayi sehat tanpa
trauma, asfiksia, ataupun infeksi pada hari pertama sampai hari kelima
kehidupan. Kaitan antara defisiensi vitamin K dengan adanya perdarahan spontan
diperhatikan oleh Dam pada tahun 1929, sedangkan hubungan antara defisiensi
vitamin K dengan HDN dikemukakan pertama kali oleh Brinkhous ddk. Pada tahun
1937
II.
DEFINISI
Hemorrhagic
disease of the newborn atau dikenali sebagai Vitamin K Deficiency Bleeding
merupakan perdarahan akibat kekurangan vitamin K yang menukarkan faktor
koagulasi II, VII, IX, X yang tidak aktif
kepada faktor koagulasi II, VII, IX, X yang aktif dan protein vitamik K-
dependent (Gia-protein)
The
American Academy of Pediatrics (AAP) pada tahun
1961 memberi batasan HDN sebagai suatu penyakit yang terjadi pada hari-hari
pertama kehidupan disebabkan kekurangan vitamin K dan ditandai oleh kekurangan
protrombin, prokonvertin dan mungkin juga faktor-faktor lain. Batasan awal ini
berubah menjadi Vitamin K dependent
bleeding (VKDB) / perdarahan akibat defisiensi vitamik K (PDVK), karena
pada batasan awal masih tercakup bayi-bayi yang mengalami perdarahan akibat
faktor lain. Karena istilah HDN masih dipergunakan dalam berbagai kepustakaan
dan juga lebih dikenal, maka dalam tulisan ini dipakai istilah tersebut
Vitamin K termasuk golongan vitamin yang larut dalam lemak,
merupakan salah satu unsur yang berperan dalam modifikasi dan aktivasi
beberapa protein yang berperan dalam proses pembekuan darah seperti faktor-faktor
pembekuan II, VII, IX, X, antikoagulan protein C dan S, dan beberapa protein
lain. Bila faktor pembekuan darah yang tergantung pada vitamin K ini berkurang
maka bayi mudah mengalami perdarahan.
III.
EPIDEMIOLOGI
Di
Amerika Serikat, hemorrhagic disease of
the newborn sangat jarang terjadi sudah menjadi rutin pemberian vitamin K
secara intramuskular setelah kelahiran sebagai profilaksis. Frekuensi penyakit
perdarahan akibat defisiensi vitamin K di Amerika Serikat sebanyak 0.251% .
Di
Asia, termasuk Indonesia, penyakit perdarahan akibat defisiensi vitamin K telah
menurun dari 4.4-7.2 kasus per 100.00 kelahiran menjadi 1.4-6.4 kasus per
100.000 kelahiran.
Diperkirakan kejadian perdarahan pada neonatus yang
berkaitan dengan fungsi vitamin K adalah 1 di antara 200-400 kelahiran.
Di Thailand angka kesakitan bayi karena perdarahan
akibat defisiensi vitamin K berkisar 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup.
Angka tersebut dapat menurun menjadi 1:10.000 kelahiran hidup dengan pemberian
profilaxis vitamin K pada bayi baru lahir. Data HDN secara nasional di
Indonesia belum tersedia.
Menurut Lanzkowy (1995), Stoll (2000) dan penelitian
lain, bayi-bayi yang mendapat air susu ibu (ASI) lebih cenderung untuk
mengalami HDN dibandingkan dengan bayi yang mendapatkan susu formula. Hal ini
disebabkan karena kadar vitamin K di susu ASI lebih rendah dari susu formula.
IV.
HEMOSTASIS PADA NEONATUS(1)
Mekanisme hemostasis pada neonatus tidak sama dengan pada
dewasa atau pada anak yang lebih besar. Perbedaan tersebut diantaranya Adalah:
·
Beberapa protein dibutuhkan untuk pembentukan fibrin dan
fibrinolisis jumlahnya sedikit dibandingkan dengan anak yang lebih besar
·
Pada fase plasma dari pembekuan dan fibrinolisis neonatus
kadar beberapa faktor pembekuan termasuk yang bergantung pada vitamin K
(II,VII,IX,X), faktor XII,XI san fibrinogen ; juga high molecular weight kininogen (HMWK), protein C, protein S dan
anti trombin III (AT III) rendah. Secara umum, tingkat aktivitas koagulan dan
inhibitor ini proposional terhadap kadar protein
·
Plasma neonatus resisten terhadap aktivator plasminogen
eksogen (streptokinase)
·
Dalam 24 jam pertama neonatus mengalami reduksi mekanisme
hemostasis neonatus dan anak yang lebih besar, namun perbedaan ini belum begitu
dipahami.
V.
BENTUK-BENTUK VITAMIN K
- Vitamin K1 (phylloquinone atau phytomenadione
atau disebut juga phytonadione). Banyak terdapat pada sayuran
hijau.
- Vitamin K2 (menaquinone). Secara normal dibentuk
oleh bakteri dalam saluran pencernaan seperti Bacteroides
fragilis dan beberapa strain Escherichia.
- Vitamin K3 (menadione). Vitamin K buatan yang
sekarang sudah jarang diberikan pada bayi baru lahir.
VI.
MANFAAT VITAMIN K
Vitamin K termasuk golongan vitamin yang larut dalam lemak,
merupakan salah satu unsur yang berperan dalam modifikasi dan aktivasi
beberapa protein yang berperan dalam proses pembekuan
darah seperti faktor-faktor pembekuan II, VII, IX, X, antikoagulan
protein C dan S, dan beberapa protein lain. Bila faktor pembekuan darah yang
tergantung pada vitamin K ini berkurang maka bayi mudah mengalami perdarahan.
Vitamin K diperlukan untuk sintesis
prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan
S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Selain itu
Vitamin K diperlukan untuk konversi faktor pembekuan tidak aktif menjadi aktif.
Telah dibuktikan bahwa vitamin K tidak
diperlukan langsung untuk pembentukan faktor pembekuan II (protombin), VII, IX,
dan X, tetapi berperan secara langsung dalam proses konversi prekursor protein
pembekuan menjadi protein pembekuan aktif. Peran
vitamin K dalam proses biokimiawi tersebut dalam reaksi karboksilase atom C
pada gama-metilen senyawa asam glutamat tertentu yang terdapat pada bahan
prekursor protein pembekuan. Teori karboksilase ini tidak hanya berlaku bagi
faktor II, tetapi juga untuk faktor pembekuan lain yang tergantung vitamin K, seperti
faktor VII, IX dan X.
VII.
PATOFISIOLOGI
Semua
neonatus dalam 48-72 jam secara fisiologis mengalami penurunan kadar faktor
koagulasi bergantung vitamin K (faktor II,VII,IX,X) sekitar 50% kadar faktor
berangsur akan kembali normal dalam usia 7-10
hari. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan kurangnya vitamin K ibu
dan tidak adanya floral usus yang bertanggung jawab terhadap sintesis vitamin K
sehingga cadangan vitamin K pada bayi baru lahir rendah.
Brinkhous
ddk membuktikan bahawa HDN ditandai oleh hipoprotombinemia. Pemberian vitamin K
dapat mengoreksi menurunnya aktivitas protrombin pada neonatus yang mengalami
keadaan ini, hal menunjukkan peran vitamin K dalam sintesis protombin (faktor
II)
Molekul-molekul faktor
II,VII,IX dan X disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam bentuk prekusor
tidak aktif. Molekul yang dikenal sebagai descaboxy
proteins ini di sebut PIVKA (protein
induced by vitamin K absence). Vitamin K dibutuhkan untuk konversi prekusor
tidak aktif menjadi faktor pembekuan yang aktif. Proses pembekuan ini terjadi
pada tahap postribosomal, dimana radikal karboksil dengan vitamin K sebagai
katalis akan menempel pada residu asam glutamate dari prekusor molekul untuk
membentuk carboxylglutamic acids yang
mampu mengikat Ca2+. Faktor pembekuan (faktor II,VII,IX,X) yang memiliki kemampuan mengikat Ca2+ memegang
peranan dalam mekanisme hemostasis fase plasma.
VIII.
KLASIFIKASI
Ada 3 Kelompok
a.
HDN dini
b.
HDN klasik
c.
HDN lambat
Tabel II: Perdarahan akibat defisiensi vitamin K
HDN dini
|
HDN klasik
|
HDN lambat
|
|
Umur
|
1-7hari setelah
kelahiran
|
Minggu ke 2 – 6 bulan setelah
kelahiran
|
|
|
Penyebab &
Faktor resiko
|
Obat yang diminum selama kehamilan (antikonvulsan,
antikoagulan, antibiotik)
|
- Intake Vitamin K kurang
- Kadar vitamin K rendah pada ASI - Tidak dapat profilaksis vitamin K |
- Intake Vitamin K inadekuat (malabsorpsi)
- hepatitis - hepar bayi yang belum matang - diare |
|
Lokasi perdarahan
|
Sefalhematom, umbilikus, intrakranial,
intraabdominal, GIT, intratorakal
|
GIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, bekas
sirkumsisi, intrakranial
|
Intrakranial (30-60%), kulit, hidung, GIT, tempat
suntikan, umbilikus, saluran kemih , intratorakal
|
|
Insidens
|
Sangat jarang
|
1,5%-1/10.000
|
4-10/10.000
|
|
Pencegahan
|
-penghentian / penggantian obat penyebab
|
-Vitamin K
profilaksis (oral) - asupan vit K yang adekuat |
Vit K profilaksis (im)
- asupan vit K yang adekuat (susu formula |
Bayi
baru lahir memiliki cadangan vitamin K yang sangat terbatas dan bergantung pada
susu ibu. Rendahnya vitamin K dalam darah dan hati serta kurangnya zat tersebut
pada ASI bisa menyebabkan bayi kekurangan vitamin K.
Vitamin
K berperan dalam proses pembekuan darah, bayi yang kekurangan vitamin K ini
mudah mengalami gangguan perdarahan yang disebut APCD (Acquired Protombin Complex Deficiency) dan berisiko mengalami
perdarahan otak. Di negara-negara Asia Tenggara, APCD banyak terjadi terutama
pada bayi laki-laki daripada bayi perempuan. Penyakit ini bisa menyebabkan kerusakan otak
yang membuat ia tak tumbuh normal dan tergantung seumur hidup pada orang
tuanya.
Risiko
perdarahan bertambah terutama pada minggu-minggu pertama kehidupannya, yaitu
usia 1-2 minggu hingga enam bulan. Karena pada masa ini, zat penting untuk
membekukan darah yaitu protombin berkurang. Padahal untuk membentuk protombin,
diperlukan asupan vitamin K. Hasilnya, protombin tak cepat terbentuk, dan
perdarahan pun mudah terjadi.
IX.
MANIFESTASI KLINIS
Perdarahan akibat
kekurangan vitamin K pada bayi baru lahir dapat terjadi spontan atau
akibat trauma/benturan/ gesekan, terutama trauma ketika bayi
lahir. Perdarahan dapat terjadi pada beberapa bagian tubuh bayi
seperti pada : otak, kulit, mata, tali pusat, hidung, telinga, dan
saluran pencernaan.
Perdarahan masif pada
saluran pencernaan bermanifestasi sebagai muntah darah atau berak darah.
Perdarahan di bawah kulit bermanifestasi sebagai bercak berwarna keunguan atau
merah kecoklatan yang disebut purpura, dan bercak perdarahan dengan ukuran
yang lebih kecil yang disebut ekimosis dan peteki. Perdarahan yang sulit
berhenti juga dapat timbul akibat tusukan jarum suntik.
Perdarahan dalam otak
dengan manifestasi, muntah, ubun-ubun membonjol, pucat hingga kejang.
Perdarahan otak sering bermasalah serius karena dapat menyebabkan kematian
atau kecacatan. Tingkat kematian akibat perdarahan otak pada bayi sebesar
10-50% dari seluruh kasus, sedangkan tingkat kecacatannya sebesar 30-50% dari
seluruh kasus.
Kejadiannya sering
ditemukan pada prematuritas, bayi cukup bulan yang hanya mendapat ASI, bayi
yang mendapat nutrisi parenteral, sering diare, sering mendapat antibiotik, dan
pada bayi yang dilahirkan dari seorang ibu dalam pengobatan luminal, hidantoin,
salisilat, atau kumarin.
Perdarahan yang timbul
dapat bervariasi dari yang ringan berupa ekimosis sampai yang bersifat fatal
berupa perdarahan intrakranial atau perdarahan internal. Gejala tersebut akan
bermanifestasi dalam bentuk perdarahan umbilikus, ekimosis, epstaksis,
perdarahan gastrointestinal, adrenal, dan intrakranial dengan berbagai
akibatnya. Tidak jarang gejala yang tampak yang mendapat ASI tanpa pemberian
vitamin K, bayi dengan diare berulang, hepatitis, atau atresia biliaris.
X.
DIAGNOSIS
Sebagaimana
diagnosis pada umumnya, pendekatan diagnosis HDN juga melalui tahapan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Anemnesis difokuskan terhadap
awitan perdarahan, lokasi perdarahan, pemberian ASI atau susu formula, riwayat
minum obat-obatan antikoagulan atau antikonvulsan dan anamnesis untuk
menyingkirkan kemungkinan lain dengan pemeriksaan atas keadaan umum dan lokasi
fisik perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti saluran cerna berupa
hematemesis atau melena , dari hidung, kulit kepala, tali pusat atau bekas
sirkumsisi.
Penting
untuk ketahui adalah jika ditemukan neonatus dengan keadaan umum baik tetapi ada
perdarahan segar dari mulut atauu feses berdarah maka harus dibedakan apakah
itu darah ibu yang tertelan saat persalinan atau memang perdarahan saluran
cerna. Cara membedakannya dilakukakan dengan melakukan ujian apusan darah tepi,
warna merah muda menunjukkan darah bayi sedangkan warna kuning kecoklatan
menunjukkan darah ibu.
Diagnosis
laboratorium dari HDN menunjukkan adanya waktu pembekuan yang memanjang,
penurunan aktivitas faktor II,VII.IX dan
X tanpa trombositopenia atau kelainan faktor pembekuan lain. Protombine time (PT) dan partial tromboplastine time (PTT)
memanjang bervariasi, Trombine time
(TT) normal. Masa perdarahan dan jumlah leukosit normal. Kebanyakan kasus
disertai anemia normokrom normositik.
XI.
DIAGNOSIS BANDING
HDN merupakan salah satu dari penyakit gangguan
hemostasis yang didapat, sehingga harus dibedakan dengan penyakit gangguan
hemostasis lainnya dan juga dengan yang bersifat kongenital. Gangguan fungsi
hati dapat menyebabkan timbulnya perdarahan akibat Kongenital. Gangguan fungsi
hati dapat menyebabkan timbulnya perdarahan akibat ketidakmampuan hati dalam
mensintesis faktor-faktor pembekuan, sedangkan Disseminated Intrvaskular Coagulation (DIC) merupakan gangguan
perdarahan yang didapat akibat koagulopati.
|
Komponen
|
HDN
|
Penyakit Hati
|
DIC
|
|
Morfologi eritrosit
|
Normal
|
Sel target
|
Sel target, sel burr. Fragmentasi
|
|
PTT
|
Memanjang
|
Memanjang
|
Memanjang
|
|
PT
|
Memanjang
|
Memanjang
|
Memanjang
|
|
Fibrin Spilt product (FSP)
|
Normal
|
Normal / naik sedikit
|
Naik
|
|
Trombosit
|
Normal
|
Normal
|
Menurun
|
|
Faktor yang menurun
|
II,VII,IX,X
|
I,II,V,VII,IX,X
|
I,II,V,VII,XIII
|
Tabel II :
Labroratorium HDN, Prnyakit Hati dan DIC (dikutip dari Buku Ajar
Hemoatologi-Onkologi Anak IDAI 2010)
XII.
PENATALAKSANAAN
Bayi-bayi yang dicurigai mengalami HDN berdasarkan
konfirmasi laboratorium, harus segera mendapatkan pengobatan vitamin K1
1-2 mg intramuskular. Bila terjadi perdarahan berulang dan terus menerus
disertai PT dan APTT memanjang, maka vitamin K1 diberikan lagi dan
dapat duilangi sebanyak tiga kali dengan interval 6 jam. Bila setelah tiga kali
pemberian vitamin K perdarahan masih berulang dan terus menerus dan PT / APTT
tetap memanjang maka diberikan plasma atau plasma beku segar (FFP) dan bila terjadi
anemia dengan tanda-tanda anoksia akut diberikan transfusi sel darah merah. Bila
terjadi perdarahan hebat disertai renjatan dapat diberikan FFP, bila belum
tersedia dapat diberikan cairan kristaloid atau koloid untuk mengatasi renjatan yang terjadi
Selain pemberian vitamin K, diberi
juga protombin complex concentrate
(cofac) yang berisi faktor II, VII, IX dan X( faktor vitamin K dependent) yang aktif pada perdarahan
akibat penggunaan vitamin K antagonis yang menyebakan defisiensi vitamin K dan
defisiensi vitamin K akibat penyakit hati. Cofac sangat efektif untuk mencegah
perdarahan spontan pada HDN terutama pada onset lambat.
XIII.
PENCEGAHAN
Pencegahan dapat dilakukan dengan
pemberian vitamin K Profilaksis Vitamin K1 pada bayi baru lahir 1 mg intramuskular
(dosis tunggal) atau per oral 3 kali atau 2 mg pada waktu bayi baru lahir, umur
3-7 hari dan umur 1-2 tahun.
Ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan
mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg im
pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg im
dan diulang 24 jam kemudian
AAP tahun 2003 merekomendasikan
pemberian vitamin K pada semua bayi baru lahir 0,5-1,0 mg sebagai dosis intramuskular
tunggal
Selain itu dianjurkan pula pemberian vitamin k dengan
dosis 0,5 mg setiap minggu secara teratur kepada bayi baru lahir yang mendapat
makanan parenteral, menderita diare berulang dan menahun, atresia biliaris,
hepatitis neonatal, abetalipoproteinemia, atau menderita fibrokistik pancreas.
XIV.
KESIMPULAN
1. Hemorrhagic disease of
the newborn atau dikenali sebagai Vitamin K Deficiency Bleeding
merupakan perdarahan akibat kekurangan vitamin K yang menukarkan faktor
koagulasi II, VII, IX, X yang tidak aktif
kepada faktor koagulasi II, VII, IX, X yang aktif dan protein vitamik K-
dependent (Gia-protein)
2. Vitamin K termasuk golongan vitamin
yang larut dalam lemak, merupakan salah satu unsur yang berperan
dalam modifikasi dan aktivasi beberapa protein yang berperan dalam proses
pembekuan darah seperti faktor-faktor pembekuan II, VII, IX, X,
antikoagulan protein C dan S, dan beberapa protein lain. Bila faktor pembekuan
darah yang tergantung pada vitamin K ini berkurang maka bayi mudah mengalami
perdarahan.
3. HDN dibagi menjadi tiga kelompok
yaitu HDN dini, HDN klasik dan HDN lambat.
4. Perdarahan akibat kekurangan vitamin K pada bayi baru lahir
dapat terjadi spontan atau akibat trauma/benturan/ gesekan, terutama
trauma ketika bayi lahir. Perdarahan dapat terjadi pada beberapa
bagian tubuh bayi.
5.
Sebagaimana
diagnosis pada umumnya, pendekatan diagnosis HDN juga melalui tahapan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium.
6.
Bayi-bayi yang dicurigai mengalami HDN
berdasarkan konfirmasi laboratorium, harus segera mendapatkan pengobatan
vitamin K. Transfusi sel darah merah bila terjadi
kekurangan darah. Selain pemberian vitamin K, diberi juga protombin complex concentrate (cofac)
yang berisi faktor II, VII, IX dan X( faktor vitamin K dependent) yang aktif pada perdarahan akibat penggunaan vitamin K
antagonis yang menyebakan defisiensi vitamin K dan defisiensi vitamin K akibat
penyakit hati. Cofac sangat efektif untuk mencegah perdarahan spontan pada HDN
terutama pada onset lambat.
7.
Pencegahan dapat
dilakukan dengan pemberian vitamin K setelah kelahiran. Ibu
hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat profilaksis vitamin
K
Tidak ada komentar:
Posting Komentar